Aanmeldformulier kinderen

Naam invuller*

Gegevens kind

Naam*

Geboorteplaats*

Geboortedatum*

Bij jeugdigen van 16 en 17 jaar: geef jij akkoord dat jouw ouders op de hoogte zijn van het traject bij Koekkoek & Co?*

Ja

Nee

Niet van toepassing (bij kinderen/jeugdigen onder de 16 jaar)

De afspraken mogen ingepland worden met:*

Mijzelf (alleen van toepassing op 16 en 17-jarigen)

Mijn ouder(s)

Geslacht*

Man

Vrouw

Anders

Nationaliteit*

Taalvoorkeur voor de gesprekken

Language preference for the conversations

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Bij jeugdigen vanaf 12 jaar: graag het e-mailadres van jeugdigen zelf invullen.

Invoeren Bevestigen

Telefoon*

Bij jeugdigen vanaf 12 jaar: graag het telefoonnummer van jeugdigen zelf invullen.

Gegevens ouders/verzorgers

Ouders zijn

Bij elkaar

Uit elkaar

Anders

Naam ouder/verzorger 1

Naam*

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum

Nationaliteit

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon

Biologische ouder

Ja

Nee

Gezag

Ja

Nee

Naam ouder/verzorger 2

Naam*

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum

Nationaliteit

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon

Biologische ouder

Ja

Nee

Gezag

Ja

Nee

Voogd

Is er sprake van een ondertoezichtstelling (OTS) of voogdij-maatregel?

Nee

Ja

Anders

Naam en contactgegevens gezinsvoogd

Gegevens school

Zonder uw toestemming nemen wij geen contact op met de leerkracht(en) van uw kind.

Naam school

Groep

Naam leerkracht(en)

E-mailadres leerkracht(en)

Eventuele opmerkingen

Verwijzer

Voor een behandeling bij de psycholoog is in de meeste gevallen een verwijzing van de huisarts, jeugdarts of medisch specialist nodig. Voor jeugdigen kan ook de gemeente verwijzer zijn. De verwijzing kan rechtstreeks door de verwijzer via ZorgDomein naar Koekkoek & Co gestuurd worden. De verwijzing mag ook op papier worden meegegeven. Bij intake moet de verwijzing meegenomen worden.

Verwezen door*

Huisarts

Praktijkondersteuner

Gemeente

Jeugdarts

Anders

Is er iemand vanuit Toegang/Entree/de gemeente betrokken?*

Ja

Nee

Wat zijn de klachten waarvoor uw kind wordt aangemeld?*

Wat is uw grootste zorg op dit moment?*

Wanneer zijn de klachten begonnen? Ziet u zelf een aanleiding of oorzaak van de klachten?*

Wat heeft u zelf ingezet om de klachten te verminderen?*

Is er eerder hulpverlening geweest? Wat was het resultaat hiervan?*

Wordt er op dit moment nog andere hulp geboden? Zo ja, welke?*

Wat hoopt u dat er zal veranderen/verbeteren? Welk resultaat wilt u met het traject bereiken?*

Spelen er momenteel of hebben er binnen het gezin andere problemen gespeeld? (Bijvoorbeeld financieel, met broertjes of zusjes, relatieproblemen, ingrijpende gebeurtenissen, etc.)*

Zijn er andere zaken die u belangrijk vindt om hier te vermelden?*