Home » Aanmelden

Aanmelden

Via onderstaand formulier kun je jezelf of je kind aanmelden bij Koekkoek & Co. Wij nemen daarna contact met je op om een intakegesprek in te plannen. Let op: je hebt een verwijzing nodig voordat je je bij ons aanmeldt.

Heb je een vraag? Bel ons via: 0162 321815 (ma t/m vr 9.00-12.30 uur en dinsdag tot 17.00 uur) of vul het contactformulier in.

Indien je jouw kind aanmeldt, dien je – m.u.v. contactgegevens – de gegevens van het kind in te vullen. Jongeren vanaf 16 jaar mogen het formulier zelf invullen en eigen contactgegevens invullen.

"*" geeft vereiste velden aan

Naam aan te melden client

Achternaam*

Tussenvoegsel

Voorletters*

Voornaam / roepnaam*

Adresgegevens

Postcode*

Huisnummer*

Straat*

Plaats*

Contact details

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Verwijzer

Verwijzer type*

Wie is uw huisarts?*

Mogen wij uw huisarts terugkoppeling geven?*

Nee

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer

Toegestane bestandstypen: doc, pdf, odt, jpg, png, tif, pages, Max. bestandsgrootte: 5 MB.

Let op: zonder verwijzing kunnen wij uw aanmelding helaas niet in behandeling nemen. Zorg dus dat u eerst bij een verwijzer (bijv. huisarts of POH) bent geweest. Indien u als volwassene via een Zorroo-huisarts of Zorroo-POH bent verwezen (zie https://www.zorroo.nl/huisartsenpraktijken/), hoeft u de verwijzing niet toe te voegen. Deze stuurt de huisarts ons digitaal toe. U dient zich wel via dit formulier aan te melden. Een verwijzing voor een kind of verwijzing via een huisarts buiten Zorroo (volwassenen) dient u hierboven wel toe te voegen.

Overige gegevens

BSN*

Geslacht*

Geboortedatum*

Ouderlijk gezag

Reden aanmelding*

Wat zijn de zorgen/klachten waarmee u (of uw kind) zich aanmeldt? (korte omschrijving)

Hulp verleden

Heeft u (of uw kind indien kindaanmelding) in het verleden psychologische hulp gehad? Zo ja, waar, wanneer en wat voor hulp? Bij kindaanmeldingen vragen we in een later stadium eventuele eerdere verslaglegging van hulpverlening bij u op.

Overige omstandigheden

Indien aanmelding kind (tot 18 jaar) graag toevoegen: zijn ouders nog bij elkaar? Bij scheiding graag naam, telefoonnummer en e-mailadres andere ouder noteren indien gezag.

Beschikbaarheid*

Op welke dagen/dagdelen bent u beschikbaar voor afspraken? En op welke dagen/dagdelen kunt u zeker niet? Hoe meer u beschikbaar bent, hoe sneller we na de wachttijd een intake in kunnen plannen.

Privacy*

Ik ga akkoord met de privacyverklaring van Koekkoek & Co en geef toestemming dat mijn gegevens worden opgeslagen om contact met mij op te nemen.

* Deze website is beveiligd; alle informatie die je via deze website verstuurt wordt versleuteld. Hiermee beschermen we jouw privacy.
** Met het verzenden van het aanmeldformulier ga je akkoord met de privacyvoorwaarden van de praktijk.